Методика струмэктомии
С усовершенствованием методики струмэктомии (субфасциальное выделение измененной щитовидной железы без перевязки основных щитовидных артерий) почти полностью исчезли такие стойкие осложнения операции, как паралич возвратных нервов и гипопаратиреоидная тетания. Гипотиреозы же больше связаны с характером заболевания и нередко исчезают после энуклеации узлов, которая улучшает функцию сохраняющихся участков щитовидной железы.
Струмэктомию в прошлом производили в СССР под местной анестезией по А. В. Вишневскому, некоторые хирурги — под общим интубационным наркозом.
К числу наиболее частых операций при узловом зобе относится энуклеация узлов, обычно с резекцией прилежащей ткани щитовидной железы с одной или двух сторон в зависимости от характера зоба (с сохранением или с частичными редко полным удаленном перешейке). Значительно реже применяется расширенная (но не субтотальная) резекция железы (особенно при полном зобном перерождении всей ткани железы).
Индивидуализация способа и объема операции зависит как от патологоанатомических особенностей зоба, так и функциональных проявлений. Нередко помогает при этом предварительная гаммаграфия (сканирование) после введения радиоактивного йода. Общие же принципы операции (по О.В. Николаеву) остаются при любом варианте: ограничение зоны оперативного вмешательства пределами висцерального листка четвертой фасции шеи, последовательное захватывание и перевязка мелких кровеносных сосудов при субфасциальном выделении зоба, при резекции ткани щитовидной железы, окружающей узел, и в ложе последнего; полный отказ от выделения и перевязки основных четырех артерий щитовидной железы и оставление интактной «опасной зоны» расположения околощитовидных желез и гортанных нервов (заднемедиальные отделы обеих долей железы).
При энуклеации всех узлов следует обязательно сохранить необходимое количество нормальной ткани железы для формирования культи, обеспечивающей ее функцию. Обязательное условие — бескровность и минимальная травматичность оперирования при совершенной анестезии. Оперированные должны хорошо питаться даже в день операции, перед ее выполнением и непосредственно после операции.
Поскольку каждый узловой зоб следует рассматривать как возможный источник малигнизации, выделение узлов нужно производить без повреждения их капсулы, т. е. целиком, а не по частям. Поэтому нельзя захватывать измененную щитовидную железу пулевыми щипцами или прошивать лигатурами. Этими приемами приходится пользоваться лишь в крайних случаях при выделении загрудинного зоба. При переходе от субфасциального выделения зоба к субкапсулярному, т. е. уже манипулируя в самой железе, необходимо внимательно следить за целостью задневнутренних ее частей и их фасции, сохраняя от повреждения околощитовидные железы и гортанные нервы. Лигатурный материал должен быть абсолютно прочным, как и инструменты для гемостаза.